病案分析怎么写

中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 ：同西医住院病历，另加发病节气。

2.主诉 ：描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 3.现病史 ：详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹 治过程和效果反应。

4.既往史 ：简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 5.其他史 ：包括个人史、家族史。

如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 6.四诊检查 ：分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。

主要内容如下： （1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。 （2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、 排泌物的气味）。

（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。 （4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

7.辨证分析 （1）辨清病因、病机、病位。 （2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

（3）估计病情的发展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。

9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10.初步诊断 写在右下方。

先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。 中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓 期）。

西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 11.签名 必须按级审查负责，签署全名于右下方。

中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。 入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均。

病历有哪些特点呢

作为医疗诉讼最重要的证据之一，病历有以下特点：①原始性，病历必须是当时病人治疗期内的当场记载，具有现场性，而不能是事后补记或凭空所记；②真实性，即病历不能凭医务人员主观想象去记载，而必须如实记载，必须是医生对当时病人治疗状况的真实反映；③形式的客观性，病历所记载的内容不仅有观察所得和直观反映实际操作过程的客观记录，也包括医护人员的主观判断，具有主观性和客观性的双重特点，然而从其形式和其存在的价值来说，是客观的，即是不以人的意志为转移的客观存在；④具有证明性，由于病历是对治疗情况的记载，具有客观性，因此，医护人员在诊疗护理过程中有无违反操作常规的案件事实，基本能够从病历所反映的主、客观内容上得到证明。

从证据学上讲，病历是具备证明价值的。

怎么写病例分析

1.患者，男，58岁；

主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。

诊断：1.高血压；2.脑血管意外：脑出血？

分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊区突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。

临床措施：CT检查以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻药，出血期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定风险，酌情使用）；必要时手术治疗（出血灶>30ml）。

2.患者，女，60岁；

主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢麻痹4天；

诊断：1.脑动脉粥样硬化；2.脑梗死；

分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节区供血不足，故考虑为脑梗死诊断。

临床措施：CT平扫 增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不推荐溶栓，因为已超过溶栓时间窗。

3.患者，女，27岁；主诉略；

诊断：1.风湿性心脏病；2.亚急性感染性心内膜炎；3.脑血管栓塞；

分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地活动时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，造成大脑局部缺血，引起相应的神经系统症状。

临床措施：心脏B超、头颅CT DSA检测，明确诊断；长程青霉素抗风心病治疗；介入取栓；炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术；抗凝治疗；抗血小板治疗。

完整病例范文

病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

电子病历优点-电子病历的特点是什么

"(1)传送速度快。

医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

（2）共享性好。现在使用的常规病历有很大的封闭性。

医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。

摘自：MDSIN麦森中国区产品服务中心（mdsin#com）.病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。"。

住院病历书写的范文

中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型。

冠心病患者的病例特点总结

检查、服务与管理的重要。

没有范文。以下供参考，主要写一下主要的工作内容，如何努力工作，取得的成绩，最后提出一些合理化的建议或者新的努力方向。

工作总结就是让上级知道你有什么贡献，体现你的工作价值所在。所以应该写好几点：1、你对岗位和工作上的认识2、具体你做了什么事3、你如何用心工作，哪些事情是你动脑子去解决的。

就算没什么，也要写一些有难度的问题，你如何通过努力解决了4、以后工作中你还需提高哪些能力或充实哪些知识5、上级喜欢主动工作的人。你分内的事情都要有所准备，即事前准备工作以下供你参考：总结，就是把一个时间段的情况进行一次全面系统的总评价、总分析，分析成绩、不足、经验等。

总结是应用写作的一种，是对已经做过的工作进行理性的思考。总结的基本要求1.总结必须有情况的概述和叙述，有的比较简单，有的比较详细。

2.成绩和缺点。这是总结的主要内容。

总结的目的就是要肯定成绩，找出缺点。成绩有哪些，有多大，表现在哪些方面，是怎样取得的；缺点有多少，表现在哪些方面，是怎样产生的，都应写清楚。

3.经验和教训。为了便于今后工作，必须对以前的工作经验和教训进行分析、研究、概括，并形成理论知识。

总结的注意事项： 1.一定要实事求是，成绩基本不夸大，缺点基本不缩小。这是分析、得出教训的基础。

2.条理要清楚。语句通顺，容易理解。

3.要详略适宜。有重要的，有次要的，写作时要突出重点。

总结中的问题要有主次、详略之分。总结的基本格式： 1、标题 2、正文 开头：概述情况，总体评价；提纲挈领，总括全文。

主体：分析成绩缺憾，总结经验教训。 结尾：分析问题，明确方向。

3、落款 署名与日期。

冠心病患者的病例特点总结

检查、服务与管理的重要。

没有范文。

以下供参考，

主要写一下主要的工作内容，如何努力工作，取得的成绩，最后提出一些合理化的建议或者新的努力方向。。。。。。

工作总结就是让上级知道你有什么贡献，体现你的工作价值所在。

所以应该写好几点：

1、你对岗位和工作上的认识2、具体你做了什么事

3、你如何用心工作，哪些事情是你动脑子去解决的。就算没什么，也要写一些有难度的问题，你如何通过努力解决了

4、以后工作中你还需提高哪些能力或充实哪些知识

5、上级喜欢主动工作的人。你分内的事情都要有所准备，即事前准备工作以下供你参考：

总结，就是把一个时间段的情况进行一次全面系统的总评价、总分析，分析成绩、不足、经验等。总结是应用写作的一种，是对已经做过的工作进行理性的思考。

总结的基本要求

1.总结必须有情况的概述和叙述，有的比较简单，有的比较详细。

2.成绩和缺点。这是总结的主要内容。总结的目的就是要肯定成绩，找出缺点。成绩有哪些，有多大，表现在哪些方面，是怎样取得的；缺点有多少，表现在哪些方面，是怎样产生的，都应写清楚。

3.经验和教训。为了便于今后工作，必须对以前的工作经验和教训进行分析、研究、概括，并形成理论知识。

总结的注意事项：

1.一定要实事求是，成绩基本不夸大，缺点基本不缩小。这是分析、得出教训的基础。

2.条理要清楚。语句通顺，容易理解。

3.要详略适宜。有重要的，有次要的，写作时要突出重点。总结中的问题要有主次、详略之分。

总结的基本格式：

1、标题

2、正文

开头：概述情况，总体评价；提纲挈领，总括全文。

主体：分析成绩缺憾，总结经验教训。

结尾：分析问题，明确方向。

3、落款

署名与日期。