1.综合医院住院病历质量评价标准是什么

综合医院住院病历质量考核要点与方法 一、住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外，1。

凡关系到体规医疗质量的内容；如：诊疗（手术）方案确认与实施过程中的记录内容；2。凡关系到病人的安全与知情同意权的内容，作为检查的重点。

二、适用范围：适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。 同样部分可运用于其它各类病历质量评价。

三、操作程序： 1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。

3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计14条，评分表上以“”号注明，单列附后）； 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺人院记录者，为丙级病历； 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（3）对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。

（4）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3―5分。 （5）总分为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病案；≥70分为乙级病案； 全部。

2.病例报告这种文章有什么标准评价质量

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。（三）门诊病历的书写要求：1.要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。（四）住院病历的书写要求：1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。3.病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。

如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。5.病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6.病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。

阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。10.凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12.出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历讨论也应做详细记录。13.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容 自己判断给分吧。

3.完整病例范文

病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

4.护理评价都有哪些内容

1、身体的外观及功能；通过直接观察和检查病历等来了解病人外观和功能的变化情况，并推断这些变化与护理措施的关系。

2、特殊症状与体征方面；在护理计划中，缓解或消除基本影响病人健康状况的症状和体征常常作为护理目标之一，这些目标达到与否，可以通过直接观察、与病人交谈及检查病历来评价。

3、知识方面；护理确定了病人在通过健康教育后应获得的特殊知识。

4、操作技能方面：这一评价常通过直接观察来完成，护士可将所观察到的病人操作情况与目标中描述的行为相比较。

5、心理和情感方面；病人所经历的情感和心理是主观的，通常难以测量。一般是通过病人的行为来间接反映病人的心理和情感。护士通过非正式的交谈、病历讨论、交接班报告、阅读各种观察记录以及直接观察病人的表情、体位、声调、语言信息等，并要重视来自其他医护人员提供的资料。

扩展资料

评价形式

1、护理查房：护理查房是评价护理程序实施效果的最基本、最主要、也应是最经常的护理活动之一。

2、护理会诊；会诊对象为住院的危重、急诊、大手术后或接受新技术、新疗法、新开展手术的病人，以及病情较为复杂的病人。

3、出院护理病例讨论会：出院护理病例讨论会是回顾性地对护理程序实施情况进行评价的一种形式。它是在病人出院后对整个护理过程的总体评价。

4、每一步骤中的行为的正确性进行评价。护理病历在护理中既要及时评价，也要在病人出院后作回顾性评价。实施护理程序，必须建立护理病历质量评价制度。

参考资料来源：搜狗百科-护理评价