工伤保险索赔申请书范文
工伤索赔申请书怎么写
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。 工伤索赔申请书范本: 申请人:***,男,汉族,*年*月*日出生 身份证号:*************** 工作单位:************ 住址:************ 电话:******** 被申请人:********* 地址:********* 法定代表人:*** 电话:******** 仲裁请求: 裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。
工伤鉴定申请人为*级伤残,平均工资为*元/月,申请人住院*天,停工留薪*月,*年*月*日入职至*年*月*日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下: 1、工伤鉴定费用为: 2、一次性伤残补助金为:*月**元/月=*元 3、一次性就业补助金为:*月**元/月=*元 4、一次性伤残补助金为:*月**元/月=*元 5、住院伙食补助为:*天**元/天=*元 6、住院护理费为:*天**元/天=*元 7、停工留薪为:*月**元/月=*元 8、交通费: 9、住宿费: 10、经济补偿金为:*月**元/月=*元 事实与理由: *年*月*日*分左右,员工***在**工作时,不慎*************。当天送入******医院进行救治,*年*月*日办理了,共住院*天。
出院诊断为:*********************。 *年*月*日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
*年*月*日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。 综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致 市劳动仲裁委员会 申请人: 年 月 日 工伤赔偿仲裁申请书包括员工姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所,工作单位名称、地址和法人及主要负责人的姓名等。同时还需要写明申请劳动仲裁的理由原因。
最后是掌握的证据有哪些,证据来源的说说明等。 扩展资料: 填写工伤赔偿申请书应该注意事项: 1、填写工伤赔偿申请书时应该明确写清遭遇工伤单位的名称和住址,如果企业没有为职工购买工伤保险的话,就应该由用人单位按照工伤保险的标准向职工支付相应的赔偿。
所以应该在工伤赔偿申请书上面注明单位的名称和地址。 2、写清楚单位。
比如在工程行业行业中,很多工程都是经过层层转包的,所以工人只知道工头是谁,根本不知道自己是为哪个单位在工作,而在这个时候发生工作,如果不知道用人单位是谁的话,就会对工伤的认定造成不小的麻烦。 3、在工伤赔偿申请书上面,应该写明劳动关系,并收集相应的证据,以便劳动保障行政部门进行工伤认定。
另外还需要明确工伤导致残疾的等级,因为工伤赔偿的多少,很大程度上是根据残疾等级来确定的。 参考资料来源:人民网—工伤索赔如何进入“快车道” 参考资料来源:百度百科—工伤保险条例。
工伤赔偿申请书
申请书如下:
劳动仲裁申请书
申请人:***,男,汉族,**年**月**日出生,身份证号:********,住址:****,联系电话:*******,
被申请人:*******有限公司,单位地址 。
法定代表人:*****。
请求事项:
1、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资等费用共计****元。
事实与理由:
申请人于****年**月**日到被申请人处从事**工作,双方签订了劳动合同,被申请人未依法办理社会保险事宜,**年**月**日**时**分,申请人从事***工作时受伤,后申请人被送到***医院治疗,期间花费医疗费等费用近****元,被*诊断为:**********骨折。**年**月**日,**市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了**人社工认字[****]第**号工伤认定决定书。****年**月**日***市劳动能力鉴定委员会作出**劳鉴通【****】**号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为**级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,未果。综上,被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,依据我国法律的相关规定,特向贵委提起仲裁申请,请求支持申请人的全部请求
此致
***市劳动人事争议仲裁委员会
申请人:***
****年**月 **日
向公司申请工伤赔偿申请书怎么写
申请人:王**,男,1980年5月11出生,汉族,北京市朝阳区**公司职工,住北京市**区**街道**楼**单元**号,电话:********* 被申请人:北京市******有限责任公司 地址:北京市朝阳区***街道***号 法定代表人:李** 职务:董事长 电话:******** 邮编:1000** 申请事项和理由: 申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。
该判决书规定,被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。
致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。
此致 北京市**区人民法院 申请人:王** ****年**月**日 附件:**人民法院民事判决书1份 根据《工伤保险条例》规定,工作中发生的伤害,属于工伤,需要向当地人社局申请工伤认定,认定后,构成残疾的,申请劳动能力鉴定,鉴定后根据等级,依照条例第35~37条规定的待遇,带上工伤认定书向人社局申请工伤待遇即可。如果单位没有缴纳工伤保险的,由单位承担赔偿。
一般不需要写申请,按规定转账。
工伤索赔申请书怎么写
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。
工伤索赔申请书范本:
申请人:***,男,汉族,*年*月*日出生
身份证号:***************
工作单位:************
住址:************
电话:********
被申请人:*********
地址:*********
法定代表人:***
电话:********
仲裁请求:
裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为*级伤残,平均工资为*元/月,申请人住院*天,停工留薪*月,*年*月*日入职至*年*月*日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:
1、工伤鉴定费用为:
2、一次性伤残补助金为:*月**元/月=*元
3、一次性就业补助金为:*月**元/月=*元
4、一次性伤残补助金为:*月**元/月=*元
5、住院伙食补助为:*天**元/天=*元
6、住院护理费为:*天**元/天=*元
7、停工留薪为:*月**元/月=*元
8、交通费:
9、住宿费:
10、经济补偿金为:*月**元/月=*元
事实与理由:
*年*月*日*分左右,员工***在**工作时,不慎*************。当天送入******医院进行救治,*年*月*日办理了,共住院*天。出院诊断为:*********************。
*年*月*日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
*年*月*日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
市劳动仲裁委员会
申请人:
年 月 日
工伤赔偿仲裁申请书包括员工姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所,工作单位名称、地址和法人及主要负责人的姓名等。同时还需要写明申请劳动仲裁的理由原因。最后是掌握的证据有哪些,证据来源的说说明等。
扩展资料:
填写工伤赔偿申请书应该注意事项:
1、填写工伤赔偿申请书时应该明确写清遭遇工伤单位的名称和住址,如果企业没有为职工购买工伤保险的话,就应该由用人单位按照工伤保险的标准向职工支付相应的赔偿。所以应该在工伤赔偿申请书上面注明单位的名称和地址。
2、写清楚单位。比如在工程行业行业中,很多工程都是经过层层转包的,所以工人只知道工头是谁,根本不知道自己是为哪个单位在工作,而在这个时候发生工作,如果不知道用人单位是谁的话,就会对工伤的认定造成不小的麻烦。
3、在工伤赔偿申请书上面,应该写明劳动关系,并收集相应的证据,以便劳动保障行政部门进行工伤认定。另外还需要明确工伤导致残疾的等级,因为工伤赔偿的多少,很大程度上是根据残疾等级来确定的。
参考资料来源:人民网—工伤索赔如何进入“快车道”
参考资料来源:百度百科—工伤保险条例
工伤赔偿申请书怎么写 格式是什么
对于受工伤影响的劳动者来说,工伤的赔偿金无疑是一比非常重要的补偿金,该补偿金能保证工伤员工的生活状况。那么受工伤后是需要书写工伤赔偿的申请书的,那么工伤赔偿申请书要怎么写呢?让华律网小编帮您科普一下。
工伤赔偿申请书范文:
申请人:陈某,男/女,汉族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申请人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人:有无都可
请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.
事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx,造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
xxxxxx劳动和社会保障局
申请人:xxx
二oox年xx月xx日
工伤赔偿申请书范文:
申请人:某某性别:*年龄:**岁身份证号:123456789123456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:123456789被申请人:某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:某某某年某月某日
工伤赔偿申请书范文:
申请人:王**,男,1980年5月11出生,汉族,北京市朝阳区**公司职工,住北京市**区**街道**楼**单元**号,电话:*********
被申请人:北京市******有限责任公司
地址:北京市朝阳区***街道***号
法定代表人:李**
职务:董事长
电话:********
邮编:1000**
申请事项和理由:
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。
此致
北京市**区人民法院
申请人:王**
****年**月**日
附件:**人民法院民事判决书1份
个人工伤赔偿申请书怎么写
个人工伤认定申请书格式申请人:***,性别*,**年**月*日出生,民族*,住***市***街,身份证号码:***,是**公司职工。
被申请人:**公司,地址:*******。法定代表人:*** 职务:请求事项: 请求依法认定申请人在***(时间)受伤为工伤。
事实与理由:申请人是***公司职工,于****年**月签订劳动合同(建立劳动关系),在**岗位工作。在**年**月**日上班时间,在 地点发生**工作事故,致使申请人**部位受到严重伤害。
申请人受伤后,在**市**医院治疗,诊断为**,现已住院治疗**个月,花费医药费**元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致**县(市)劳动和社会保障局附:相关证据材料申请人(签字):**申请日期:****年**月** 日。