医疗申请赔偿的申请书范文
医疗补助申请书怎么写??
尊敬的公司领导: 本人于2006年三月进公司任信息采集员一职,一直以来工作兢兢业业,业务上认真钻研,为公司之工作尽己绵薄之力。
八月炎炎夏日,因公司人员短缺,领导安排加班加点,我毫无怨言,保质保量完成本职工作的同时,还兼起了主管分配的大组工作(主管到公司帮忙期间的工作),整月都未曾休息过一天。 九月份,本人感身体不适,但由于岗位是一人一岗制,我深知自身担负的责任,所以一直坚守在岗位。
直至十月十七日,身体感到非常不适,去医院急诊,确诊为糖尿病,血糖严重失控,需立即住院治疗。住院期间,主任医师告知我血糖指数非常不稳定,难于控制,建议装置胰岛素泵。
该泵费用要陆万元,而且不列入医保范围。我是家中的独子,是家里唯一的主要劳动力,父亲是名普通的退休工人,…… 范文。
医疗保险理赔申请书费用类别怎么写?
团体医疗保险理赔申请书(家属) 是否提供了发票及费用清单的原件和复印件:√ 是否提醒:"√ "栏为必填栏。
是否申请返还发票原件及费用清单原件:√ 是否单位名称 中科院上海硅酸盐研究所 员工部门及电话 √ 员工姓名 √ 员工身份证号码 √ 配偶姓名 √ 配偶身份证号码 √ 子女姓名 及性别: √ 子女身份证号码/子女出身年月日 √ 索赔类型√ 员工住院医疗及日贴( )员工意外伤害医疗(员工其他( ) 配偶住院医疗及日贴( ) 配偶意外伤害医疗( ) 配偶门急诊医疗( )子女住院医疗(子女门急诊医疗( ) 索赔资料就诊日期 疾病诊断 收据数量 收据合理金额 √ √ √ √ 合计 √ √ 本人郑重声明: 1、本人声明上述填写内容,及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况中国人民健康保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金。 2、本人授权任何单位或个人均可向中国人民健康保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料(包括病历、司法证明材料等)。
3、本人授权中国人民健康保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入被保险人提供的上述银行账户,并同意负责因非中国人民健康保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。 员工/被保险人签名:年√月√ 日转载请著名来自:(hTTP://wWW。
yXTvG。Com 申报材料) 理赔申请指南: 1、本申请书适用于:员工住院医疗/意外医疗/意外伤害理赔,已投保配偶门急诊医疗/住院医疗 /意外医疗/意外伤害理赔,已投保子女门急诊医疗/住院医疗。
请在索赔类型栏勾出所属类型。 2、请端正、完整、正确填写(若员工本人、配偶或子女同时有以上理赔的,请拆分并填写申请书)。
3、同一次就诊(指同一家医院的同一天就诊)请在同一行合计填写。 4、收据合理金额=各张发票大写合计金额相加-自费费用-分类自负-附加支付-统筹支付。
或收据合理金额=各张发票帐户支付﹢自负(不含分类自负、自费、附加支付和统筹支付)。 5、请提供员工和就诊人身份证复印件、发票(含费用明细)原件、住院医疗费用清单复印件、出院 小结复印件及病史复印件、单项检查费达180元的,请提供检查报告或化验报告复印件,及其他材料。
6、发票和病史请分别按诊治日期排列。 7、指南5中的材料请依次附在本申请书后,用订书机钉牢,勿粘贴。
8、可申请发票和费用清单原件返还,但需同时提交发票原件和复印件及费用清单原件和复印件。并 在本申请书右上角是否返还框内打勾。
若未同时提交上述材料原件及复印件,或本申请书右上角是否 返还框内未打勾的,则不返还发票和费用清单原件。 9、退件重新申请时请提交全部资料。
10、按保险法规定,理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明 和资料。若伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据,您的权益将会受到影响;情节严重 的须负相应的法律责任。
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com/show/236091。html 谢谢。
医疗补助申请书怎么写??
尊敬的公司领导: 本人于2006年三月进公司任信息采集员一职,一直以来工作兢兢业业,业务上认真钻研,为公司之工作尽己绵薄之力。
八月炎炎夏日,因公司人员短缺,领导安排加班加点,我毫无怨言,保质保量完成本职工作的同时,还兼起了主管分配的大组工作(主管到公司帮忙期间的工作),整月都未曾休息过一天。 九月份,本人感身体不适,但由于岗位是一人一岗制,我深知自身担负的责任,所以一直坚守在岗位。
直至十月十七日,身体感到非常不适,去医院急诊,确诊为糖尿病,血糖严重失控,需立即住院治疗。住院期间,主任医师告知我血糖指数非常不稳定,难于控制,建议装置胰岛素泵。
该泵费用要陆万元,而且不列入医保范围。我是家中的独子,是家里唯一的主要劳动力,父亲是名普通的退休工人,…… 范文。
补偿申请怎么写
补赔申请书
尊敬的各位XXXX
我叫XXX 年龄X岁 所在地 2012年X月 X日 X时 在XX地做XX,被XX人砍伤导致手臂受伤 送院治疗 现已初步痊愈。 在医院期间花费医药费XXX元,在此期间产生的其它费用包含如下 1、包括医疗费XXX、误工费XXX、护理费XXX、交通费XXX、住宿费XXX、住院伙食补助费XXX、必要的营养费XXX。总计多少元。 2、致残等级XX级,需要赔偿残疾赔偿金XXX、残疾辅助器具费XXX、被扶养人生活费XXX,以及因康复护理XXX、继续治疗实际发生的必要的康复费XXX、护理费XXX、后续治疗费XXX。以及精神损害抚慰金XXX等!总计多少元。 特提出补赔申请 望予以接纳办理
此致
申请人 XXX
年 月 日
重大疾病医疗补助申请书帮写个
对楼主的遭遇很是同情!
如果你参加了医疗保险,则只需在住院前,告诉医保所即可,他们会在你住院期间核实的,无需申请,出院后即可办理相关报销手续。
如果是申请救助,请参考一下民政部网站相关文件:http://dbs.mca.gov.cn/article/csyljz/zcfg/
也可以在这里进行咨询:
http://www.mca.gov.cn/article/shfw/wmjk_yljz.shtml
由于水平所限,以下申请谨供参考,请根据情况修改润色。祝您早日康复!
尊敬的领导:
我叫***,家住*****(你的情况)。因家庭****(说你的困难),已于**年**月被批准为低保户。
几天前我感到身体不适,去医院检查,诊断为高血压、等病症。由于家庭经济条件所限,低保金只能维持生活,不能进行相应的治疗,而我(写写你对你的家庭的重要性,如果不能及时治疗,延误病情对家庭的后果等困难),特向国家申请医疗救助金。
申请人:***
(日期)
