工伤认定申请表样本

首先，感谢你的咨询，依据我国相关法律之规定，我给你做如下回复！希望你满意。

认定申请书申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，籍贯，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。联系电话*****。

被申请人：**公司，地址：*******。法定代表人：***任**职务联系电话：******请求事项请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致**县（市）部门申请人（签字）：**20**年**月**日 纵横法律网 马晓明律师。

工伤鉴定申请书

你好：你是不是去医院看了？有没有医生的诊断报告？工伤有两个步骤：一：你带好劳动合同或事实劳动关系证明，医生诊断书，单位营业执照的复印件，到单位注册地的劳动局去申请工伤认定。

如果劳动和社会保障局（劳动局）不予认定工伤，那么就有点麻烦了。如果认定是工伤会发“工伤认定书”给你。

二：等伤情稳定了，你就可以带上 工伤认定书 去劳动局申请 劳动能力鉴定 也就是大家常说的 伤残鉴定。然后根据工伤条例予以赔偿。

首先要单位认可。单位不认可那么你就要准备你在上班中受伤的证据。

已经过了三个月了，你只有自己去申请工伤了，本人或直系亲属在事故发生时一年内申请。劳动能力鉴定不受时间限制。

劳动能力鉴定级别下来了，如果你不服，那就必须15天内申请重新鉴定。

工伤认定申请表样本

首先，感谢你的咨询，依据我国相关法律之规定，我给你做如下回复！希望你满意。

认定申请书

申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，籍贯，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。联系电话*****。

被申请人：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**职务

联系电话：******

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县（市）部门

申请人（签字）：**

20**年**月**日

纵横法律网 马晓明律师

工伤劳动能力鉴定申请书怎么写

员工写劳动能力鉴定鉴定申请是需要写明员工姓名、年龄、民#族、身#份#证号码等员工信息，同时要写明单位名称，员工在单位从事何种工作，事#故发生经过以及工伤认定书的编号等，最后表明伤情稳定，满足劳动能力鉴定的条件，申请鉴定。

1、申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的近期一寸免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章；个人申请需提#供单位名称、单位详细地址、单位联#系人姓名及电#话，并且当场通知单位联系人。

2、工伤认定决定书原件及复印件。

3、携带被鉴定人本人身#份#证原件复印件。

4、提供完整连续的病历材料其中，住院的需要提#供住院病志原件，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。未住院的需提#供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件，审核原件保留复印件。

5、县以上劳动鉴定委员会一般由劳动、卫生、人事等行政管理部门和工会的主管领导组成。少数地方还吸收物价、民政等部门的同志和大医院院长参加。劳动鉴定委员会主任大都由劳动行政部门的主管领导担任或由市、县的政府负责人担任。

有填写工伤认定申请表范本吗

工 伤 认 定 申 请 表申请人（单位）：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填 表 说 明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚.2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章.3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别.4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位.5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写.6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填.7. 受伤害经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果.属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；（5）属于抢险救灾等维护国家利益，公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；（6）属于因战，因公负伤致残的转业，复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况.8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实.9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章.10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见.被认定人姓名性别出生年月日身份证号码工作单位联系电话联系人职业，工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地 址受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或亲属意见：签字：年 月 日用人单位意见：法定代表人签章单位印章年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年 月 日备注：范本：编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）受伤害职工：XXX申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码：545XXX联系电话：1234567填表日期：2006年X月XX日劳动和社会保障部制填 表 说 明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚.2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章.3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别.4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位.5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写.6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填.7. 受伤害经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果.属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；（5）属于抢险救灾等维护国家利益，公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；（6）属于因战，因公负伤致残的转业，复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况.8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实.9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章.10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见.被认定人姓名XXX性别男出生年月日19XX年X月XX日身份证号码45020519XX0XXX1111工作单位XXXXX公司联系电话1234567联系人XXX职业，工种或工作岗位XX工参加工作时间19XX年X月申请工伤或视同工伤申请工伤事故时间200X.X.XX诊断时间200X.X.XX伤害部位或疾病名称手部接触职业病危害时间199X.10月接触职业病危害岗位炼钢工。

工伤伤残鉴定申请书

根据《工伤与职业病鉴定标准》6、六级工伤与职业病鉴定标准以下58种情况之一者可认定为六级工伤或职业病。

（31）一拇指缺失。依据附后。

工伤与职业病鉴定标准 1996年，国家发布了《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-1996），这是工伤鉴定的国家标准，标准共分十级，其中，符合标准二级至四级的为全部丧失劳动能力，五级至六级的为大部分丧失劳动能力，七级至十级的为部分丧失劳动能力。以下刊登的即是一至十级伤残标准的具体规定。

1、一级工伤与职业病鉴定标准 以下12种情况之一者可认定为一级工伤或职业病； （1）极重度智能减退； （2）面部重度毁容，同时伴有表B2中二级伤残之一者； （3）双眼无光感或仅有光感但光定位不准者； （4）四肢瘫肌力3极或三肢瘫肌力2级； （5）重度运动障碍（非肢体瘫）； （6）全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大关节部分功能丧失； （7）双肘关节以上缺失或功能完全丧失； （8）双下肢高位缺失及一上肢高位缺失； （9）双下肢及一上肢瘢痕畸形，功能丧失； （10）小肠切除90%以上； （11）肝节除后原位肝移植； （12）双侧肾切除或孤立肾切除术后，用透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期。 2、二级工伤与职业病鉴定标准 以下34种情况之一者可认定为二级工伤或职业病。

（1）重度智能减退； （2）精神病性症状致使缺乏生活自理能力者； （3）一眼有或无光感，另眼矫正视力<=0.02，或视野<=8%（半径<=5(); (4)双侧上颌骨完全性缺损； （5）双侧下颌骨完全性缺损； （6）一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺损，并伴有颜面软组织缺损30平方厘米。 （7）静止状态下或仅轻微活动即有呼吸困难； （8）三肢瘫肌力3级或截瘫、偏瘫肌力2级； （9）双侧前臂缺失或双手功能完全丧失； （10）双下肢高位缺失； （11）双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失； （12）双膝双踝僵直于非功能位； （13）双膝以上缺失，不能装假肢； （14）双膝、踝关节功能完全丧失； （15）同侧上、下肢瘢痕畸形，功能完全丧失； （16）四肢大关节（肩、髋、膝、肘）中四个以上关节功能完全丧失者； （17）心功能不全三级； （18）一侧全肺切除并胸改术，呼吸困难3级； （19）肺功能重度损伤； （20）呼吸困难4级或PaO24.1~8kPa或PaCO27.9~6kPa; (21)尘肺Ⅲ期，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级； （22）放射性肺炎后，两叶以上肺纤维化，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级； （23）肝功除3/4，并有常规肝功能重度损害； （24）肝外伤后发生门脉高压三联症或发生Budd-chiari综合症； （25）慢性重度中毒性肝病； （26）胆道损伤致重度肚功能损害； （27）全胰切除； （28）全胰切除胰腺移植术后； （29）急性白血病； （30）重型再生障碍性贫血（ⅠⅡ型）； （31）食管闭锁或切除后，摄食依赖胃造瘘者； （32）小肠切除>3/4，未施行逆蠕动物吻合术； （33）孤肾部分切除后，肾功能不全失代偿期； （34）肾功能不全尿毒症期。

3、三级工伤与职业病鉴定标准 以下37种情况之一者可认定为三级工伤或职业病。 （1）精神病性症状表现为危险或冲动行为者； （2）面部重度毁容； （3）一眼有或无光感，另眼矫正视力<=0.05或视？lt;=16%（半径<=10(); (4)双眼矫正视力<0.05或视野<=16%（或半径<=10(); (5)一侧眼球摘除或眶内容剜出，另眼矫正视力<0.1或视野<=24%（或半径<=15）; (6)同侧上、下颌骨完全性缺损； （7）一侧上颌骨完全性缺损，伴颜面部软组织缺损>30平方厘米； （8）一侧下颌骨完全性缺损，伴颜面部软组织缺损>30平方厘米； （9）呼吸完全依赖气管套管或造口； （10）截瘫肌力3级； （11）偏瘫肌力3级； （12）双手全肌瘫肌力3级； （13）完全感觉性或混合性失语； （14）一手缺失，另一手拇指缺失； （15）双手拇、食指缺失或功能完全丧失； （16）一侧肘上缺失（利侧）； （17）利手缺失，另一手功能不全； （18）利手功能完全丧失，另一手功能不全； （19）双髋、双膝关节畸形，功能完全丧失； （20）一侧髋、膝关节畸形，功能完全丧失； （21）非同侧腕上，踝上缺失； （22）非同侧上下肢瘢痕畸形、功能完全丧失； （23）Ⅲ度房室传导阻滞； （24）一侧全肺切除并胸廓改形术后； （25）一侧胸改术后（切除6根肋骨以上）； （26）尘肺Ⅲ期； （27）尘肺Ⅱ伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级； （28）尘肺Ⅰ期、Ⅱ期、合并活动性肺结核； （29）放射性肺炎后，两叶肺纤维化，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级； （30）肝切除2/3，并肝功能中度损害； （31）粒细胞缺乏症； （32）全胃切除； （33）小肠切除3/4，未施行逆蠕动吻合术； （34）一侧肾切除，对侧肾功能不全失代偿期； （35）双侧输尿管狭窄，肾功能不全失代偿期； （36）永久性尿管腹壁造瘘。

4、四级工伤与职业病鉴定标准 以下58种情况之一者可认定为四级工伤或职业病。 （1）中度智能减退； （2）精神病性症状致使缺乏社交能力者； （3）癫痫重度； （4）面部中度毁容，全身瘢痕面积>70%; (5)眼有或无光感另眼矫正视力<0.2或视野<=32%（或半径<=20(); (6)一眼矫正视力<0。

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工伤申请书范文

工 伤 认 定 申 请 书 申请人：单位名称（加盖公章）（或个人姓名） 受伤害职工：张xx 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请人地址：常州市xx路xx号 邮政编码：2130xx 联系电话：xxxx 联系人：王xx 填表日期：2004年2月5日 职工姓名 张xx 性别 男 出生年月日 1957、8、28 身份证号码 3204xxx 工作单位 常州市xx房地产开发有限公司 联系电话 填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码 职业、工种或工作岗位 业务员 参加工作时 间 1978、2、15 申请工伤或视同工伤 工伤 事故时间 2004年 1月9 日8时 20分 诊断时间 2004年 1月9 日 伤害部位或疾病名称 右手前臂骨折 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 家庭详细 地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号 受伤害经过简述（可附页）： 2004年1月9日张xx 从家里（ xx 新村 x 幢 x 单元 x 号）骑自行车到单位（xxxx 路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒 ，后被120救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。

本单位于19xx年x月参加工伤保险，张xx于xx xx 年 x 月 参加养老保险。 诊断结论：右手前臂骨折 受伤害职工或亲属意见： 我（张xx ）xxxx年x月来常州市xx 房地产开发公司工作。

2004年1月9日 8 时 20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实，本人同意申请工伤认定。

签字 张xx 2004 年 2 月 5 日 用人单位意见： 张xx于2004年1月9日在上班途中发生的事故，根据《工伤保险条例》第十四条第（六）项规定，符合工伤，同意上报。 法定代表人签字 李xx 印章（盖单位公章） 2004年2 月6 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日 备注：。