病历范文？？？？

病人资料

王某，女性，29岁，财务主管。

关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。

病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。

既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育，采用安全套避孕。

生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。

心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对SLE的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。

身体评估；T:37℃P:68/min ,R:22次/分BP:15/10kPa,Wt:60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。

辅助检查抗核抗体（+）抗双链DNA（+)，补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。

诊断：系统性红斑狼疮。

目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。

护理诊断和护理目标

（一）皮肤完整性受损

与皮肤炎性反应有关。

1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。

预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。

（二）疼痛

与关节炎症反应有关

1诊断依据

主观资料：腕膝关节疼痛。

客观资料：腕膝关节压痛。

预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。

（ 三）知识缺乏

与病人对SLE疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。

1诊断依据

主观资料：希望知道有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

客观资料：没有有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。

护理措施

对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。

2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。

关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。

2协助病人维持正确的体位和姿势。

知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识

2知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育

4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。

护理评价

病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。

（护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价）这就是论文的模式

主诉的书写要求

主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。

但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下：主诉要精练准确症状不能太多，不要超过20个字症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。

“已”是可以去掉的修饰词。书写时间的数字要统一选用阿拉伯式统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。

不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。词语要规范严谨尽量用医学术语主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。

如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。

主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。

因两组不同疾病的症状就诊时分段书写不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。

如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：高热、咳嗽3天。

发作性心前区疼痛4年，加重3天。要能反映出第一诊断的疾病特点有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。

依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。

不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。

亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。

有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。

描写的内容要和现病史一致主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。

如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。

主诉的时间和现病史不一致。选择主诉要遵循客观和实事求是的原则书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。

只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。

如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。

如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。8、 其他 关于主诉的书写，还有一些基本要求，如标点符号，用词用语，书写技巧等。