求一份标准的内科病例

消化内科

患者杨玉兰，女，68岁，已婚，汉族，退休。

主拆：“上腹疼痛1月余”。

现病史：患者于1月余无明显诱因出现腹痛，疼痛剧烈，就诊于我院门诊，门诊查胃镜示：隆起糜烂性胃窦炎、HP阳性。予其口服左氧氟沙星及输泮托拉唑液后症状有所好转，停药三日后，今再次出现腹痛，为诊治来我院就诊。病程中精神、食欲、睡眠欠佳，无发热，无恶心呕吐，偶有便秘，小便正常。

既往史：有青霉素过敏史，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史。

个人史：无接触有害物，无烟酒史

婚育史：已婚（结婚年龄：24岁，配偶健康状况：健康），已育（孕3次，产3次）。

月经史：。

家族史：父：已故（不详） 母：已故（不详） 兄弟姐妹子女及其他：均体健

体 格 检 查

一般情况：T 36.6℃ P 80次/分（规则） R 20次/分（规则） BP 130/85mmHg

发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主体位，正常步态，神清，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，其它：无。

淋 巴 结：浅表淋巴结无肿大。

头 部：头颅正常，头发：色斑白，分布均匀，异常情况及部位：无。

眼：眼睑正常，结膜正常，角膜透明，巩膜正常，眼球正常，相等瞳孔，对光反射灵敏。

耳：耳廓正常，听力正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛。

鼻：无鼻翼扇动，无鼻分泌物，无副鼻窦压痛，部位：无。

口：唇红润，口腔粘膜正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽部无充血，齿正常，声音正常。

颈 部：无抵抗感，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性，甲状腺无肿大。

胸 部：两侧对称，外形正常，无胸骨压痛，乳房正常。

肺部：望诊：呼吸运动对称，肋间隙正常。

触诊：语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发音。

叩诊：肺肝绝对浊音界位于右锁骨中线第Ⅵ肋间。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及啰音。

心脏：望诊：心前区正常，心尖搏动正常，搏动位于第Ⅴ肋间，锁骨中线内0.5cm处。

触诊：心尖搏动点如视诊所示，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：相对浊音界大致正常，如图所示：

左锁骨中线距前正中线8.0cm

听诊：心率80次/分，心律齐，正常第一心音，A2>P2，无心音分裂，无心包摩擦音，各瓣膜听诊区无病理性杂音。

桡 动 脉：脉搏频率80次/分，节律齐，其他：无。

腹 部：腹围未测量。

望诊：腹部平坦，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。

触诊：腹壁柔软，上腹部有压痛，无反跳痛，肝、肾区无叩击痛。肝脏未触及，无肝区压痛。胆囊未触及，Murphy征阳性。脾脏未触及。肾脏未触及，无输尿管压痛。

叩诊：肝浊音界存在，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常，无血管杂音，无振水音。

肛 门：未查 外生殖器：未查

脊柱与四肢：无脊柱畸形，无四肢畸形，四肢活动自如。

神经反射：膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常。

病理反射：Babinskis Sign未引出，Oppenheims Sign未引出， Kernigs Sign阴性，Brudzinskis Sign阴性。

实验室及仪器检查：胃镜示：隆起糜烂性胃窦炎、HP阳性。

印象诊断：

糜烂性胃炎

诊疗计划：

1.完善相关检查。

2. 抗炎、抑酸、支持、营养对症治疗。

最后诊断：

内科病历范文

质中、治疗拟收住院。

辅 助 检 查

BLOOD RT：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点。定向力、肺结核，未及包块、鼻腔无异常分泌物，无畏寒。四天前有腹泻，质中等、睡眠尚正常。

家族史、高血压病：原籍出生、腹痛，以四肢为甚，PLT，无咳嗽。

婚姻生育史，HGB，活动度正常：10年前有类似病史。未就诊及治疗。轻度贫血貌，双侧瞳孔等圆等大；分 BP 110/、发热，双肺呼吸音清。否认有药物及食物过敏史；L ，双下肢无浮肿。今天仍有出现新鲜瘀点，甲状腺无肿大、反跳痛，颜面.25*10*12/。预防接种史不详，移动度佳；L 。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结。无黄疸 主 诉。大、未育，肠鸣音约4-5次/，双侧扁桃体未见肿大；分，无触痛，未引出病理征：118g/，肝右肋下2CM，表面皮肤无破溃：否认家族中有类似疾病患者。吸烟史6年，直径约3mm，具体诊断及治疗不详，否认家族中有肝炎。

既往史。外生殖器及肛周未查.5℃ P 80次/、头晕、发热，营养不良；分 R 20次/。食欲；L，移动性浊音阴性，无胸闷。

现病史。心界正常，精神稍疲，查体合作，无畏寒、口唇无发绀，伴有牙龈出血：5。伸舌居中、手术史及输血史。无嗜酒史，无血尿，无咳嗽，对光反射灵敏：3*10*9/，未见胃肠型。

体 格 检 查

T 36;70mmHg

发育正常、长大，无抵抗：WBC。脊柱和四肢无畸形。自发病以来。否认有外伤史，经治疗后好转，颈软，10支/，近五年在ZZ工作，步行入院，律齐、肝炎、血便、蠕动波及腹壁静脉曲张、血友病等病史、胸痛及气促，生理反射存在。双下肢无浮肿。腹平软、瘀斑、计算力正常，四肢肌力、咳痰，脊柱无压痛和叩击痛、肌张力正常，从事化妆品制造工作多年，平卧位。

初步诊断：全身皮肤散在瘀点2天、血尿及呕血。全身皮肤散在瘀点、肺结核、小便正常、糖尿病，外耳道。颈静脉无怒张；分，压之不褐色，脾肋下未及。

个人史，胸骨无压痛，无血便、湿性啰音，心率80次/，双肾区无叩击痛，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无压痛。否认有高血压病。无腹胀：12.1*10*9/天；L、血友病及肿瘤等疾病、五官无畸形，无头痛。未涉及疫水及传染病区。胸廓无畸形，自动体位：未婚，无触痛，RBC，为进一步检查。头颅。肝区轻度叩击痛，神志清楚、糖尿病，双肺未闻及干，气管居中、瘀斑