高血压病历怎样写范文

医院名称病案首页 超声号B910643 X线号910482 收费 全费 √ 部分 心电图号920450 CT号 病案号204420 病理号 MRI号姓名辛志强 性别 男 出生 1931年4月4日 年龄 60 婚否 已 籍贯 山东平原 职业 商业干部 出生地 山东 省 平原 县 民族 汉 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址 上海世界饭店，上海市南京西路170号 电话 3279435 邮政编码 200003 户口地址 上海市凤阳路716号 电话 3275488 邮政编码 200003 联系人姓名 金凤英 关系 妻 地址 同上 电话 第1次入院入院途径门诊 √ 急诊 转院 入院时情况 危 急 一般√ 入院日期 1991 年 3 月 11日 心内 科 二 病区 医师 马 英 转科 年 月 日 科 病区 出院日期 1991年 4 月 15 日 心内科 二 病区 医师 周光伟 共住院 天 其中术后 天 门诊诊断 风湿性心脏病 尽力衰竭 心源性肝硬化 慢性支气管炎 医师 朱大成 入院诊断 同上 入院后确诊日期1991年3月11日 出院诊断（依主次顺序填写） 出院时情况 ICD-9编码 治愈 好转 未愈 死亡 其他 风湿性心脏病 √ 398.9 二尖瓣、主动脉瓣狭窄及关闭不全 394.0 395.0 心房纤颤 427.3 充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级 428.0 心源性肝硬化，失代偿期 √ 571.5 慢性支气管炎，感染加重 √ 491.9 并发症 发现日期 年 月日 院内感染 发现日期 年 月日 损伤中毒外因 发现日期 年 月日 手术日期 手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码 病理诊断 报告日期 尸检 抢救 次成功 次 血型 输血 ml 输血反应 过敏药物（写红字） 根本死因 传染病报告 肿瘤报告 诊断对照 门诊诊断与出院诊断 符合√ 不符 未定 特别索引 教学√ 科研 入院诊断与出院诊断 符合√ 不符 未定 随访期 6月 术前诊断与术后诊断 符合 不符 未定 临床诊断与病理诊断 符合 不符 未定 病案质量 甲√ 乙 丙 心内科主任 主治医师 住院医师 实习、进修医师 复核员。

高血压门诊病历怎么书写范例？

连接启新门诊管理系统，能够帮助管理人员对门诊部中的药品及医疗项目进行全面管理，它是包含了门诊部中的划价收费、处方管理、药品管理、病历管理、财务管理、药房及进销存一体化的管理系统。

是针对我国大多中小诊所，门诊部而设计，定做的一款门诊管理系统，系统界面设计简洁，美观，使普通用户基本不需专业培训也能很快能上手操作使用，系统基本涵盖了医疗诊所日常管理的各个方面，是提升企业形象，增加营业收入，提高顾客满意度的实用性工具。 编辑本段功能特点具体来说，本系统具有下面几个特点：1。

操作简单方便，易学易用，人性化，简洁，美观，大方标准的用户界面。2。

系统可支持处方模板、病历模版的建立。3。

可保存大量日常门诊病历、病历模版、处方、历史处方，病人的就诊记录，可以随时调用。 4。

各种自动化功能方便快捷，免除工作人员手工输入繁琐。5。

复诊患者查询、诊疗简单方便，可通过多种方式查找定位患者。6。

对库房的药品自动进行助记码的添加。7。

病历、处方可以打印和预览，免却手工写病历和处方的烦恼。8.处方的保存及历史处方的浏览。

9.对于一些不用开处方的患者，也可实现电脑划价收费。10.电脑开处方后，直接可实现划价收费，免去工作人员二次输入信息的烦恼。

11.对于暂时不进行划价收费的患者，可进行记账，随时查询病人的欠账信息。12。

日、月、销售单据以及销售明细的营业数据的准确、快捷、方便的统计分析。 13.完整的药房进销存（进货、退货、库存盘点、有效期报警、出库及销售、库存查询以及供货商等）管理；查询、统计所有单据简单快捷；所有的单据可通过电脑打印，免去手工单据的麻烦。

14。完善的系统备份功能，安全、稳定的可操作性。

缜密的软件权限分配。15、解决交换班时因为不同收费员处理营业额的烦恼。

16、带有财务管理模块，让管理员轻松的分析出库存情况、日月年毛利和成本以及每类或每种药品的销售额、毛利和成本以及针对每位病人的利润情况。17、科室和医生工作量的统计汇总。

求完整病历（高血压、糖尿病、脑卒中、）

现代临床医学生物工程学杂志 JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICAL BIOENGINEERING 2000 Vol.6 No.2 P.73-76 高血压 （冠心病） 糖尿病 急性脑血管病 （上接本刊第6卷第1期P64） 【关键词】 高血压 糖尿病 脑梗死 〔中图号〕 R 544.1 R 587.1 R743.3 〔〔文章编号〕 1008-634X(2000)02-0073-05 病例及有关流行病学资料 病例资料 我们收集了同时诊断为高血压（冠心病）、糖尿病和脑血管病（脑卒中）24例，均为广医一院住院病人，男12例，女12例，年龄50~77岁，平均59.63岁.先出现高血压病18例，先出现糖尿病6例.高血压按WHO1998年制定高血压诊断标准；2型糖尿病根据WHO标准诊断；脑梗死按全国第四届脑血管病会议制定诊断标准.脑卒中均在诊断为高血压和糖尿病后出现.14例有高血压和/或糖尿病、高脂血症家族史；10例有不同类型急性脑血管病家族史.24例中脑梗死8例，其中再发2例；腔隙性脑梗死13例，其中再发6例；脑血管血栓形成4例，其中再发2例；脑出血1例；高脂血症18例，糖尿病视网膜病变4例，典型心绞痛伴心电图改变或急性、陈旧性心肌梗塞6例.所有病例高血压及糖尿病均间歇治疗，未能理想控制. 流行病学资料 少年高血压、糖尿病、高血脂等――少儿成人病 小儿成人病指在儿童时期已开始发生、发展.到了成年时才出现症状的一些疾病，这些疾病有高血压，糖尿病和高血脂等.2型糖尿病在儿童和青少年中有增加的趋势.日本有一项研究资料表明：98%的儿童大动脉壁上已有脂肪沉积的病理变化.原发性高血压在小儿中少见，约占20~30%，近年来有增加的趋势.盐控制基因的发现可作为对家族中有高血压的儿童高血压发生的一种解释：当盐控制因素发生变化时，肾脏就会保留过多的盐，从而导致高血压、心脏病.即儿童患高血压的一个原因可能是盐基因变化的遗传机制.所以防治高血压、糖尿病、高血脂等疾病应从儿童期做起，找出在儿童预防这些疾病的有效方法. 超重、肥胖是糖尿病与高血压等心血管病发病的危险因素 世界卫生组织提出体重指数的正常范围是18.4~24.9.最新的亚太地区肥胖标准是体重指数>25.我国人群体重指数最佳水平以20~22为宜，10年来我国人群体重指数均值的超重率普遍呈上升趋势.北京人口的超重肥胖率接近45%.在有遗传因素情况下，超重和肥胖和体重指数增高，已成为糖尿病，高血压等心血管病的危险因素.一项调查资料显示，体重指数25~27和>27的人群中，糖尿病的发病率分别为5.83%和8.47%，体重指数18~25的人群中，糖尿病的发病率为2.47%，据4组人群的生态学分析人群体重指数均值是预测冠心病和脑卒中发生的独立危险因素之一.随体重指数由低到高，心血管病发病的危险因素，如血清总胆固醇升高，高密度脂蛋白降低，空腹和餐后2小时血糖亦逐步上升，在人群中有两个以上危险因素的百分比也升高. 从流行病学观点看钾、血压和心血管病 大量的观察和临床流行病学，随机和设对照组的临床研究.动物实验性研究等资料显示：人群膳食中钾摄量与血压呈逆向关联，与摄钾量正常比较.降低膳食中钾量，收缩压和舒张压均明显较高，提示血压正常者，短期缺钾可使血压增高，高钾摄量可能保护病人，减少脑卒中相关的死亡，这也是补钾降血压假说法的基础.24小时尿钾与收缩压、舒张压之间呈逆关联，高血压者的尿钾明显低于血压正常者，尿钾改变与降压效应呈量――效关系.饮食中钾摄量低和钾与钠摄量的比例失调更易引起高血压，钾可以缓解钠的摄入，尿钠/钾比值与收缩压呈正相关，而且此相关性强于与钾的关联.总之，从流行病学方面考虑，钾摄量低可能参与高血压的发病和发展过程，而且可增加脑卒中等并发症死亡的危险性.在高血压防治措施中，应有补钾的保护性概念. 从流行病学观点看钠、血压和心血管病 膳食中钠（盐）的增加与高血压的发生有明显的关系，人群中有一组人确实对盐敏感，各种族中均存在有对盐敏感的人群，食盐是诱发高血压的重要因素，特别是大多数对盐敏感的高血压患者中，盐控制基因是一种能控制肾脏对盐摄取量的基因，称为S810L，当此基因发生改变时，可导致高血压的发生，过多的膳食盐可出现肾功能缺陷的机制在对盐敏感的人群有影响，美国非洲人对盐格外敏感，与这一特别基因变异有关，亦有研究表明：发现ACE基因的变异能影响美国非洲人的盐敏感性.美国非洲人发生高血压的危险性大于一般人群.ACE基因变异者与无ACE基因变异者比较，摄入钠盐后收缩压迅速明显升高. 美国全国高血压协会（NHA）提出一项研究结果：发现了在食盐敏感的大鼠中，氯化钠通过血―脑屏障到达脑部比在耐盐的大鼠中容易得多，此发现对盐导致高血压的机制提出了新的重要解释.因此从观察和临床流行病学深入了解盐导致血压升高的机制和研制一种检出盐敏感性的生化、基因方法，对控制高血压、糖尿病、脑血管的发生发展是一有效途径. 讨论思考提纲 高血压病、糖尿病和脑卒中的基础与临床研究的新进展； 流行病学和他们的分子生物学、基因学等的发病机制； 对转变为生物―心理―社会医学模式的体会； 新的早期诊断手段，特别是分子生。

请问哪里有高血压的大病历范文,要时间比较近的

医院名称病案首页 超声号B910643 X线号910482 收费 全费 √ 部分 心电图号920450 CT号 病案号204420 病理号 MRI号姓名辛志强 性别 男 出生 1931年4月4日 年龄 60 婚否 已 籍贯 山东平原 职业 商业干部 出生地 山东 省 平原 县 民族 汉 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址 上海世界饭店，上海市南京西路170号 电话 3279435 邮政编码 200003 户口地址 上海市凤阳路716号 电话 3275488 邮政编码 200003 联系人姓名 金凤英 关系 妻 地址 同上 电话 第1次入院入院途径门诊 √ 急诊 转院 入院时情况 危 急 一般√ 入院日期 1991 年 3 月 11日 心内 科 二 病区 医师 马 英 转科 年 月 日 科 病区 出院日期 1991年 4 月 15 日 心内科 二 病区 医师 周光伟 共住院 天 其中术后 天 门诊诊断 风湿性心脏病 尽力衰竭 心源性肝硬化 慢性支气管炎 医师 朱大成 入院诊断 同上 入院后确诊日期1991年3月11日 出院诊断（依主次顺序填写） 出院时情况 ICD-9编码 治愈 好转 未愈 死亡 其他 风湿性心脏病 √ 398.9 二尖瓣、主动脉瓣狭窄及关闭不全 394.0 395.0 心房纤颤 427.3 充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级 428.0 心源性肝硬化，失代偿期 √ 571.5 慢性支气管炎，感染加重 √ 491.9 并发症 发现日期 年 月日 院内感染 发现日期 年 月日 损伤中毒外因 发现日期 年 月日 手术日期 手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码 病理诊断 报告日期 尸检 抢救 次成功 次 血型 输血 ml 输血反应 过敏药物（写红字） 根本死因 传染病报告 肿瘤报告 诊断对照 门诊诊断与出院诊断 符合√ 不符 未定 特别索引 教学√ 科研 入院诊断与出院诊断 符合√ 不符 未定 随访期 6月 术前诊断与术后诊断 符合 不符 未定 临床诊断与病理诊断 符合 不符 未定 病案质量 甲√ 乙 丙 心内科主任 陈时中 主治医师 朱大平 住院医师 周光伟 实习、进修医师 吴亚程 复核员 王 超。

血液科住院病历范文谁有

一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。

1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。

7、医嘱单。8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。

病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。

对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。

要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。

（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。

死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。

内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。

（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。

如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。

对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。

科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。

（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。

第三章 住院病历一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发[2001」286号文）（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。

如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。

应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。

（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院。

谁有内科各科完整病历范文啊

（病历举例二：完整病历） 呼伦贝尔市第二人民医院 住 院 病 历 科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性别 男、√女 年龄：xx 岁 婚姻 ： 已、√未 籍贯 X X X 自治区（省、市） X X X 旗（县） 民族： X X 工作单位或地址 X X X X X X 职业 X X X 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分 病史陈述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 过敏史： X X X过敏 主 诉： 现 病 史： 既 往 史 个 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上项目与住院志相同） 系 统 回 顾 呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。

循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。 消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。

泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。 内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无 性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。

造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。 神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力 障碍、感觉异常史等病史。

运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外 伤、骨折史等 病史。 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 体 格 检 查 T:XX.x0C, P:XX次/分，R:xx次/分，BP:xxx/xx mmhg。

一般情况 ：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、 强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合 皮肤及粘膜 ：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性， 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 淋巴结 ：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动 性、瘘管、疤痕等）。

头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。 眼：眼睑（水肿、运动下垂 ），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染）， 角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）， 扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ）， 咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

胸 部：胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）， 有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。

肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

第 2 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩 擦音，语音传导（注意对称部位）等。

心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间） 和心包摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示， 并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） XX Ⅱ XX XX Ⅲ XX XX Ⅳ XX XX Ⅴ XX 锁骨中线距前正中线 XX cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔 马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包 摩擦音。 周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

腹 部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、 静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。 触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大 小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。

有腹水或腹部包块时应 测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左 叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有 无压痛和搏动。

肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。 第 3 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。 外生殖器及肛门：无特殊情况可以写未查；如有。

病历范文？？？？

病人资料

王某，女性，29岁，财务主管。

关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。

病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。

既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育，采用安全套避孕。

生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。

心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对SLE的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。

身体评估；T:37℃P:68/min ,R:22次/分BP:15/10kPa,Wt:60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。

辅助检查抗核抗体（+）抗双链DNA（+)，补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。

诊断：系统性红斑狼疮。

目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。

护理诊断和护理目标

（一）皮肤完整性受损

与皮肤炎性反应有关。

1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。

预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。

（二）疼痛

与关节炎症反应有关

1诊断依据

主观资料：腕膝关节疼痛。

客观资料：腕膝关节压痛。

预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。

（ 三）知识缺乏

与病人对SLE疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。

1诊断依据

主观资料：希望知道有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

客观资料：没有有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。

护理措施

对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。

2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。

关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。

2协助病人维持正确的体位和姿势。

知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识

2知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育

4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。

护理评价

病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。

（护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价）这就是论文的模式