高心病病程记录范文

心脏瓣膜病病程记录

正常人的心脏有四个心瓣，分别是主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣，当它们张开时，血泊可以流过，关闭时则可阻止血液倒流，使血液正常地循环全身。

心瓣膜病通常是心瓣的开台出了问题，如开或关闭时无法完全开、闭，留有空隙即心瓣关闭不全，也可能是张开的幅度不够宽阔即心瓣狭窄。心脏瓣膜病多发生于30岁左右的青年人，其中三分之二为女性，其病因可分为先天性和后天性两大类。

先天性的心瓣疾病是指患者出生时已出现心辩膜病，多数无明显病因，如有的患者主动脉瓣只有两叶，少了一叶，使主动脉瓣只能张开一点，影响血液流通。后天性的心碍疾病一般可分为细茵感染、退化及其它疾病引发三大类。

细菌感染是指细茵通过血液到达心脏内部，侵蚀心瓣，使心筋受损，退化的现象主要出现在老年人身上，尤以主动脉瓣最常见；其它疾病主要是指风湿性心脏病。心脏瓣膜病的症状与其它心脏疾病的症状差不多，但也有一些不同，其症状主要有以下几点：一、心脏瓣膜病的患者容易感到疲倦，干一点儿活就觉得累，体质非常的差。

二、心脏瓣膜病患者呼吸不顺畅，一活动就上不来气，即气短。三、有的患者会出现面部、手脚或其它部位肿胀。

四、有的心脏瓣膜病患者甚至会出现腹部肿胀、食欲不振。五、心跳无规则，有时会突然加快，如出现突然晕例的情况，更要格外注意。

急性支气管炎,高血压,糖尿病的病程记录怎么写

1.起病情况与患病的时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。

有的疾病起病急骤，如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。

患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录，如心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天。

从以上症状及其发生的时间顺序可以看出是心脏病患者逐渐出现心力衰竭的发展过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位。

2.主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。如上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病；右下腹急性腹痛则多为阑尾炎症，若为妇女还应考虑到卵巢或输卵管疾病；全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累。

对症状的性质也应作有鉴别意义的询问，如灼痛、绞痛、胀痛、隐痛以及症状为持续性或阵发性，发作及缓解的时间等。以消化性溃疡为例，其主要症状的特点为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以表现为时而发作时而缓解，呈周期性发作或有一定季节性发病等特点。

3.病因与诱因尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。患者对直接或近期的病因容易提出，当病因比较复杂或病程较长时，患者往往记不清说不蒜=章|阀论镪煎窿明，也可能提出一些似是而非或自以为是的因素，这时医生应进行科学的归纳和分析，不可不假思索地记入病历。

4.病情的发展与演变包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如肺结核合并肺气肿的患者，在衰弱、乏力、轻度呼吸困难的基础上，突然感到剧烈的胸痛和严重的呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。

如有心绞痛史的患者本次发作疼痛加重而且持续时间较长时，则应考虑到急性心肌梗死的可能。如肝硬化患者出现表情、情绪和行为异常等新症状，可能是早期肝性脑病的表现。

5.伴随病状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。

血液科住院病历范文谁有

一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。

1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。

7、医嘱单。8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。

病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。

对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。

要求用中文医学术语书写病历。（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。

（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。

死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。

内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。

（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。

如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。

对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。

科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。

（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。

第三章住院病历一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发[2001」286号文）（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。

如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。

应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。

（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院。

急性支气管炎,高血压,糖尿病的病程记录怎么写

1.起病情况与患病的时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。

5.伴随病状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。

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求精神分裂病历的范文

患者：吕某，女，71岁，汉族，丧偶，中专文化程度。

主因：失眠，凭空闻人语，疑人害24年，加重半月于2006年2月24日入院，病史采取及记录日期2006年2月24日，病史提供者其女儿，可靠。缘于82年因工作上的不如意，开始出现失眠，表现入睡困难，经常彻夜不眠，整日坐卧不安，凭空能听见有人在议论她，说她坏话（不能说出是谁）在家经常侧儿倾听，家人无法理解，坚信有人要害她，害家里人，不让家里人外出，家人感到荒谬可笑，发病后即到正定256医院就诊，诊断为精神分裂症，口服氯丙嗪药物（具体药物不详）住院一个月，症状基本消失而出院，出院后一直坚持服用氯丙嗪最大剂量每月100毫克，基本能正常生活。

近半个月因自行断药，症状再次出现，称其丈夫在楼下叫家里人下楼；其丈夫于91年去世）经常冲进学校拉着外甥女就往外走，称有人要害其外甥女；称菩萨告诉她，她哥从台北回来了；怀疑女儿在饭里下了毒。上述情况均与现实不符，家人无法管理，故送入我院入院治疗。

病程中无高热，无消极言行，食欲均可，二便基本正常。既往有高血压病史10年，无手术史及脑外伤史，无输血史及药物过敏史，否认肝炎等传染病史，无高热，抽搐史。

排行老四，幼年发育正常，中专文化程度，平日性格内向，固执，谨小慎微，适龄结婚，育两个女儿，其丈夫于91年去世。否认家庭成员中有精神病史。

体格检查 T:36°C P:88次/分 BP160/70mmHg 发育正常，营养中等；全身皮肤无黄；周身浅表淋巴结不肿大；颅无畸形；膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵；耳鼻无异常；无充血，双侧扁桃体不肿；颈松，无抵抗，无颈静脉曲张及颈动脉异常搏；气管居中，甲状腺不大；廓两侧对称，无畸形；双肺未闻及干湿性罗育；前区无隆起。心界不大，心率88次/分，律齐；动脉瓣听诊区，第二心音亢进，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；平坦，软，无压痛；肝脾末触及肝区无扣击痛；鸣音正常存在，不亢进；肛门及外生殖器未查；脊柱及四肢无畸形，活动自如，双侧肱二头肌，肱三头肌反射及膝腱反射正常存在不亢进；erntg氏征阴性；abinski氏征阴性。

精神检查在家人陪同下自行步入病室，意识清晰，着装整洁，年貌相符，查体合作，接触被动，对问话能简短回答。入院后在病区来回走动，不安心住院，给工作人员下跪作揖，无故泪流满面。

失眠表现为入睡困难，经常彻夜不眠。存在评论性幻听，称有人在议论她，说她坏话。

存在被害妄想，坚信女儿在饭里下毒，称其丈夫在楼下叫她，（其丈夫于91年去世）并想给其丈夫大电话，定向力准确。不承认自己有病，故无自知力。

病历小结及分析：1）根据患者平日性格内向，固执谨小慎微。2）症状学标准，失眠，表现为入睡困难，经常彻夜不眠，存在评论性的听觉妄想及被害妄想，行为幼稚愚蠢。

3）病程24年，社会功能逐渐减退，无自知力。4）与脑器质性精神病相鉴别，脑器质性精神病多具有智能障碍和神经系统阳性体征，多具有定向障碍及大小便失禁等脑器质性损害症状，故排除。

5）与躯体疾病所致的精神障碍相鉴别，因患者无明显躯体疾病，故排除。综上可明确诊断。

出院志姓名：吕某性别：女年龄：71岁入院日期：2006年2月24日出院日期：2006年3月20日共住院24天入院当时情况：失眠，凭空闻人语，疑人害24年，加重半月入院。体格检查未发现精神系统阳性体征，有高血压病史10年，在家人陪同下进入病室，接触被动，存在评论性幻听及被害妄想，给工作人员下跪，哭泣，定向力准确，不承认自己有病，故无自知力。

院诊治经过：根据病史，症状体征入院后诊断为：1）精神分裂症2）高血压病Ⅱ期，经治疗现病情稳定。现口服氯普噻吨片50毫克晚一次，冬眠灵片50毫克早一次，150毫克午一次，通便灵两粒，晚一次，卡托普利25毫克一日三次，心得安10毫克一日三次及中草药。

出院时情况：患者食睡好，二便如常，生活自理好，接触好，对问话能做正确切题回答，未发现错觉，幻觉及妄想，自知力完整。最后诊断：1）精神分裂症 2）高血压病Ⅱ期出院医嘱：1）定时定量服药 2）定期门诊复查。

病程记录中的会诊记录怎么写

你要写两份

1，专用的一份会诊记录

2，病程记录中一般带过下主要写会诊结果，然后修改治疗方案及修改医嘱

PS。上级医生查看的话，你要在病程记录中重点突出你的上级医生的发言。

3，会诊记录模板百度很多

4，当天的病程记录你要写至少三次

1) 8:00 XX主任副主任主治医生查房

。。。。。。。。。请X科。。。会诊

2）会诊记录

3）日常病程记录（会诊后就写为什么会诊及结果）

4）日常病程记录改过医嘱执行后患者情况一般晚上写

【急啊】求一份内科护理病历范文

[内科护理论文] 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录： 1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。 3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。 6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。 8、病情变化时，按问题重要性调整书……。