死亡记录和死亡病案讨论的书写格式

死亡记录和死亡病案讨论

1.死亡记录

病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救经过及死亡情况。其内容包括：

(1)一般项目：姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、分）。

(2)入院病历摘要。

(3)住院经过摘要。

(4)抢救经过。

(5)最后诊断及死亡原因。

(6)对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解剖，并将尸体检查结果纳入病历中存档。

2.死亡病例讨论记录

凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水笔分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：

(1)讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、职务（职称）。

(2)病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。

(3)参加人员发言纪要。

(4)主持人的总结意见。

死亡患者的门诊病历附在住院病历后一并归档。

给一个心肌梗塞死亡病例讨论,不要表格,着重要讨论内容

年龄：76岁

性别：男性

主诉：突发胸痛6小时

现病史：患者6小时前出现无明显诱因胸痛，为胸骨后闷痛，呈持续性，伴后背部放射，无腹胀，无腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。

讨论：

该患者为冠心病、急性冠脉综合征，患者虽然入院前有胸痛发作，但发作时均未捕捉到心电图，虽然有cTnT的升高，但由于患者胸痛部位位于右侧，因此是否为急性冠脉综合征还需要进行鉴别，经过检查基本排除其他原因导致的胸痛，因此冠心病所致胸痛诊断明确，入院后患者属于中危患者，这种情况下需要强化抗血小板、抗凝治疗，使患者病情稳定，如果患者病变得到稳定，择期行介入治疗就可以，但患者入院后再次胸痛发作，心电图出现ST段抬高，显示为高危患者，随时有发生心肌梗死的可能，此时需要当机立断，立即行介入治疗，以防患者心肌梗死的发生。介入治疗之后，由于患者属于高危ACS患者，又在关键血管部位植入DES，一旦术后发生支架内血栓，对患者的影响肯定是致命性的，所以术后给予强化抗血小板治疗，术后即刻替罗非班静脉滴注，以防急性期支架内血栓的发生，有一点需要注意，就是在双联强化抗血小板治疗基础上加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂需对患者进行风险评估，中低危的PCI患者，ISAR-REACT2等研究已证实600mg氯吡格雷已提供了足够的血小板抑制作用，加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂并不能增加获益，而高危患者加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂可使PCI患者得到显著获益。

PCI手术的成功，更重要的是在于术后长期规范的抗血小板治疗。目前对于DES后血栓形成的可能机制从临床特点、病变特点、介入操作因素和支架本身及涂层影响等多方面进行了大量研究，表明过早停用抗血小板药物是植入DES后发生支架内血栓的最强独立预测因子。为了有效预防支架内血栓形成，必须规范使用氯吡格雷，且长期使用可使患者获益更为显著，2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南中，明确建议考虑延长波立维治疗超过1年。最新公布的TYCOON注册研究前瞻性地对药物洗脱支架（DES）患者PCI术后抗血小板治疗持续时间与支架内迟发血栓形成的相关性进行了4年随访研究，结果显示，与波立维治疗12个月相比，DES患者使用波立维24个月，更为显著地预防了支架内迟发血栓形成，显著提高患者累积生存率。此外，DES患者PCI术后长期抗血小板治疗并不仅仅是为了防止支架血栓形成，其目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成。然而复杂病变患者这类高危人群，DES术后需要进行多长时间的抗血小板治疗，目前仍然没有明确的结论， 因为现有临床证据相互矛盾，且无多中心、随机研究证据，现有研究人群差异较大，此外，病变部位、支架（数量、长度、直径、类型、是否重叠）、用药时间及剂量等存在差异。但植入DES后规范使用氯吡格雷至少1年以上可以显著改善患者的预后。

对于急性冠脉综合征血栓负荷重的病人，不可忽视的另一重要环节就是规范的抗凝治疗，可预防心肌梗死范围扩大及新的梗死发生，可以预防动静脉血栓形成。本病例中患者年龄超过75岁，因此初始抗凝时无需要给予负荷剂量，由于患者属于高危患者，这种情况下还需要进一步加强抗凝治疗，也就是术后继续给予抗凝治疗，用至出院。由于患者行手术时距离最后一次依诺肝素应用超过8小时以上，所以术中还是给予依诺肝素0.3mg/kg，静脉注射，根据SYNERGY研究的一项事后分析提示SYNERGY研究中依诺肝素治疗组出血较多的原因是由于患者接受PCI时交叉使用了UFH。基于这一分析所提供的循证证据，ACC/AHA指南明确指出从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝治疗。

由于术中决定术后强化抗血小板治疗，同时也进行了抗凝治疗，为了防止术后出血的发生，尤其是应激或给予抗血小板药物之后导致的胃粘膜损伤，于术前给予奥美拉唑可以预防急性胃粘膜损伤导致的出血的可能。