因患病申请劳动能力鉴定的申请范本

《劳动能力鉴定申请书》申请书xxx劳动能力鉴定委员会：伤（患）者： 性别： 年龄：身份证号码： 受伤时间：受伤部位： 工伤认定书编号：个人社保号： 所在单位：现申请做： 鉴定。

申请人签名：（或单位盖章）年 月 日申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□ 2、工伤认定书原件及复印件一份；□ 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 4、与工伤有关所有原始病历资料；□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份；□ 6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□。

因患病申请劳动能力鉴定的申请范本怎么写

《劳动能力鉴定申请书》申请书

xxx劳动能力鉴定委员会：

伤（患）者： 性别： 年龄：

身份证号码： 受伤时间：

受伤部位： 工伤认定书编号：

个人社保号： 所在单位：

现申请做： 鉴定。

申请人签名：

（或单位盖章）

年 月 日

申请须知：

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片。

2、工伤认定书原件及复印件一份。

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份。

4、与工伤有关所有原始病历资料。

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份。

6、旧伤复发鉴定须提供：

①所属工伤部门介绍信。

②第一次工伤鉴定结论。

③与工伤有关的所有病历资料。

7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明。

职工因病丧失劳动能力鉴定申请书怎样写

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位，在名称处加盖公章。

3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。

4、《劳动能力鉴定》规定申请鉴定应同时提交下列材料：

a. 医疗的病历、检查化验单等有关资料；

b. 身份证（供养亲属可以提供户口簿）复印件。

5、鉴定对象为被供养者，单位栏填写供养者的原单位，并在备注栏内写明供养蜊的姓名及关系。

6、劳动能力鉴定受理地点。

7、联系电话。

扩展资料：

《劳动能力鉴定》规定劳动能力鉴定的程序：

根据工伤保险和工伤认定办法的规定，劳动能力鉴定按照以下程序进行：

(1)提出申请。

用人单位、工伤职工或者其直系亲属可以向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请。同时申请人应当按照规定提交工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。

(2)审查。

劳动能力鉴定委员会在收到申请人申报劳动能力鉴定的资料后，应当进行初审，看有关材料是否齐备、有效。如果提交的资料欠缺，劳动能力鉴定委员会则应要求申请人补充相关材料。

(3)组织鉴定。

劳动能力鉴定委员会受理劳动能力鉴定申请后，从医疗专家库内随机抽取3名或者5名专家组成专家组进行鉴定。必要时，可以委托具备资格的医疗机构进行有关的诊断。专家组或者受委托的医疗机构鉴定后应当出具鉴定意见并由参与鉴定的专家签署。

(4)作出鉴定结论并送达当事人。

劳动能力鉴定委员会应根据专家组的鉴定意见，在收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论。如果有必要，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。

劳动能力鉴定结论对当事人利益重大，因此《工伤保险条例》规定，劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

参考资料：搜狗百科-劳动能力鉴定

怎样写因病丧失劳动能力申请鉴定报告

因病丧失劳动能力申请鉴定报告，需要到人力资源和社会保障部门去领取完全丧失劳动能力鉴定申请书，然后按照以下的填写说明填写就好。

完全丧失劳动能力鉴定申请书填写说明

一、基本情况

1、“申请人”：填写申请鉴定人姓名。

2、“性别”填写“男”或“女”。

3、“出生年月”与二代居民身份证“公民身份号码”填写应一致。

4、“身份证号”填写二代居民身份证“公民身份号码”。

5、“家庭住址”填写本人现住址。

6、“申请人联系电话”填写本人的家庭电话或手机。

7、“申请人档案所在单位 ” 填写存放在国家规定具有人事档案管理资格的单位。

8、“申请人家属”填写申请人直系亲属、近亲属（直系亲属是指配偶、父母（公婆、岳父母）、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孙子女（外孙子女）及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母；近亲属是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶）。

9、“与本人关系”填写“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。

10、“申请人家属联系电话” 填写家属的家庭电话或手机。

二、患病情况

1、所患疾病预留三空项，申请人根据本人所患疾病程度，符合原天津市劳动和社会保障局《关于印发〈职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）〉的通知》（津劳局[2003]71号）规定的，分病种予以填写。注：符合 71号文件第8条规定（各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期）病情程度的，只能做为1项填写。

2、“患病时间”，填写此种疾病被医院确诊的时间。

3、“诊断证明医院”，填写出具申报鉴定病种诊断证明的医院。注：符合 71号文件第8条规定病情程度的，各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病和疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期，合并症诊断证明要分科别出具。

4、“病情程度”，是指申请人提出鉴定申请前近期医院确诊的病情程度。如：脑梗塞左侧肢体肌力3级、阻塞性通气功能减退、心功能Ⅲ级、肝硬化腹水、肾功能衰竭、糖尿病合并肾病（餐后血糖13mmol/l、肾功能不全失代偿期）、高度近视并视网膜脱落、精神分裂症系统治疗3年不能恢复正常等。

5、“符合71号文件第几条规定”，填写申报人申报鉴定病种及病情程度符合71号文件第几条规定，不同病种分别填写。

三、查体申请

查体申请预留三空项，填写医院开具诊断证明达到71号文件规定标准的疾病，与申请人的患病情况填写的疾病应相一致，查体申请填写的疾病做为鉴定部门组织查体的依据。未能开具诊断证明的疾病不能填写，也不做为查体依据。

四、申请书的填写

《完全丧失劳动能力鉴定申请书》由鉴定申请人填写并签字，确实因身体原因必须由他人代写的，鉴定申请书填写的家属负责并在申请书落款处签字注明代写。

病退劳动能力鉴定申请书怎样写

给你一篇范文，你自己略加修改即可！

病退申请书 申 请

尊敬的**县教育局、人事局：

***，女，生于19**年**月**日，于1998年6月30日毕业于**市教育学院英语系。毕业后分配到**镇初级中学任教，从事英语教育教学工作至今，现任职务中学英语二级教师。参加工作的第二年，略感身体不适，从第三年起，病情逐年加重，特向有关领导提出病退申请。

1999年至2001年主要症状：血压明显升高，并有头痛、头昏、乏力、心慌等。到当地医院检查，医生诊断为高血压并及时给予了治疗，但病情并无好转。

2002年至2005年主要症状：有头晕，头胀，耳鸣，眼花，健忘，失眠，烦闷，乏力，四肢麻木等。在劳累、饱食或说话过多时感心慌、气喘、咳嗽，夜间阵发性呼吸困难并 痰中带血，曾经还发生过急性肺水肿。在治疗期间，医生初步诊断为高血压及高血压性心脏病。

2006年至今主要症状：躺下休息时发生呼吸困难，被迫坐起来，但是仍然咳嗽，而且痰中带血，偶尔极度呼吸困难，咳吐粉红色口痰，带泡沫状。偶尔呼吸急促，嘴唇发紫。在夜间睡眠中常因呼吸因难而憋醒，被迫坐起一段时间后呼吸困难逐渐平息，劳累时加重。

经医院检查，属严重的高血压及高血压性心脏病，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成严重的后果。

另外，近年来一直患有类风湿性关节炎，各大关节肿大，腰腿疼痛的无法正常行走，有时一连几天不能下床，给自己的生活和工作带来许多不便，生活无法自理。

综上所述，我实在有心无力在教育工作第一线工作，我全家恳请两局领导给予理解，并考察我的病情，我代表全家感谢您们的理解和对一个教育者的关怀。

因病丧失劳动能力程度鉴定书面申请怎么写

劳动能力鉴定书没有具体格式，以下格式仅供参考：

劳动能力鉴定申请书范本

申请人：王**，男，**年*月*日生，汉族，住**市**路358号，系**建筑工程有限公司职工。

委托代理人：**，**律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

**劳动能力鉴定委员会

申请人：王**

xxxx年x月x日

扩展资料：

申报条件：

申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求

(1)填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的近期一寸免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章；个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。

(2)工伤认定决定书原件及复印件。

(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

(4)提供完整连续的病历材料其中，住院的需要提供住院病志原件（持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件），原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件，审核原件保留复印件。

特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求：

(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件。

(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。

(3)听力受损需提供电测听、带******值，的听觉诱发电位检测报告。

(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。

申请工伤鉴定的医疗期规定

申请工伤鉴定时需满足最低的医疗期

1-2个月：头皮裂伤、血肿；

3个月：颅骨，颅底骨折，头面部骨折，上肢骨折，肋骨骨折，横突、棘突、椎板骨折，截肢（指、趾），软组织挫伤，脑震荡，脏器挫伤保守治疗，烧伤（小面积、浅度），眼科一般性疾病（除外伤性白内障、视神经萎缩、球内异物外），耳鼻咽喉一般性疾病（除鼻及鼻窦良性肿瘤），口腔一般性疾病（除口腔额面部严重软组织挫伤）；

6个月：骨盆骨折，下肢骨折，椎体骨折，脑挫裂伤，脏器破裂手术，烧伤（大面积、深度），眼科（伤性白内障、视神经萎缩、球内异物），鼻及鼻窦良性肿瘤，口腔额面部严重软组织挫伤；

1年：气管外伤，股骨颈骨折，脑出血

1.5年：脊柱骨折并脊髓损伤。

因病鉴定申请时需满足的医疗期规定

(1)癫痫病、脑外伤及一氧化碳中毒所致器质性精神疾病需病史2年以上。

(2)普通精神疾病需病史5年以上；双向情感障碍虚年病史以上并且男性年龄需达到50周岁以上，女性要45周岁以上。

(3)恶性肿瘤及癌症无病程要求。

(4)其它疾病医疗期一年以上。

注意：同一疾病自上次鉴定结论做出之日起一年内不能重复申请因病鉴定（恶性肿瘤病情加重的除外），超过一年的需提供病情加重的病志资料。

参考资料来源：

百度百科-劳动能力鉴定

职工因病丧失劳动能力鉴定申请书怎样写

申请书没有具体的格式，但是申请书应该具有以下内容： 1、“申请人”：填写申请鉴定人姓名。

2、“性别”填写“男”或“女”。 3、“出生年月”与二代居民身份证“公民身份号码”填写应一致。

4、“身份证号”填写二代居民身份证“公民身份号码”。 5、“家庭住址”填写本人现住址。

6、“申请人联系电话”填写本人的家庭电话或手机。 7、“申请人档案所在单位 ” 填写存放在国家规定具有人事档案管理资格的单位。

8、“申请人家属”填写申请人直系亲属、近亲属（直系亲属是指配偶、父母（公婆、岳父母）、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孙子女（外孙子女）及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母；近亲属是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶）。 9、“与本人关系”填写“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。

10、“申请人家属联系电话” 填写家属的家庭电话或手机。 申请工伤劳动能力鉴定所需材料： （1）填写完整的《劳动能力鉴定申请表》； （2）认定工伤决定书原件和复印件； （3）医疗机构出具的医疗诊断证明原件和复印件； （4）工伤人员身份证等有效身份证明原件和复印件； 被诊断、鉴定为患职业病的，还需提供职业病诊断证明或者职业病诊断鉴定书的原件和复印件，以及治疗职业病医疗机构出具的病史摘要原件和复印件。

扩展资料： 相关法律： 根据《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》规定： 第七条 职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满（含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限），工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。 第八条 申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表，并提交下列材料： （一）《工伤认定决定书》原件和复印件； （二）有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料； （三）工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； （四）劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。

第九条 劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当及时对申请人提交的材料进行审核；申请人提供材料不完整的，劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起5个工作日内一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。 申请人提供材料完整的，劳动能力鉴定委员会应当及时组织鉴定，并在收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论。

伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。 参考资料来源： 百度百科-劳动能力鉴定 上海市人力资源和社会保障局-如何申请工伤劳动能力鉴定？。

劳动能力鉴定申请表如何填写

病、伤、职工医疗终结后确需进行劳动能力鉴定的，由职工提出申请，企业填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后，每月10日前报市劳动能力鉴定委员会办公室。

经初审，劳动能力鉴定材料齐全的，劳动能力鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组，对病伤职工进行鉴定。 单位要派专人按照劳鉴办公室指定的时间、地点负责组织职工到场鉴定。

申请人如实填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，并提供如下材料： （1）因病或非因工负伤劳动鉴定 职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历（或病历摘要），与病情有关的检查报告、化验单据等资料。 （2）因工负伤劳动能力鉴定 提交工伤认定结论、《工伤证》和工伤职工选定的工伤医疗机构出据的诊断证明及按照《 医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历及检查报告等资料。

（3）因患职业病劳动能力鉴定 提供市卫生局批准承担职业病诊断工作的医疗机构出具的职业病诊断书，以及职工工伤认定表、就诊病历、检查报告等资料。 因工负伤、职业病、因病和非因工负伤人员提出劳动能力鉴定申请，用人单位负责申报。

工伤评残用人单位不申报的，个人也可以按规定程序向区（县）劳动能力鉴定机构申报。 （4）因精神病劳动鉴定 提供精神病专科医院即安定医院、回龙观医院、北医六院、安康医院的诊断证明，在回龙观医院、北医六院、安康医院就诊的除了提供诊断证明外还需提供病历或病历摘要。

在各区（县）精神病医院住院的职工除有住院病历及详细治疗记录外，还应提供上述其中一家专科医院的诊断证明。在《劳动能力鉴定、确认申请表》上监护人签字确认。

如提供资料不完整的，劳动能力鉴定委员会办公室应在接到书面申请的10日内，书面告知申请人补正资料。 申请人应在接到书面告知书30日内补正全部资料，否则视为未提出申请。

申请人补正资料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。 相关劳动能力鉴定的法律法规： 《工伤保险条例》 第二十五条 设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。

设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论；必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。 设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。

劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。 。