求一份尿毒症病历范文

患者姓名：*** 性别：男 年龄：12岁主诉：间断双眼睑浮肿3个月，胸闷不能平卧15天该病历特点：1、患者为少年男性。

2.患者缘于4月前反复感冒后，出现双眼睑水肿伴发热，体温不详，无腰酸腰痛、头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，就诊于当地县医院，测血压140/80mmHg，查尿蛋白3+，血肌酐800um/L，胸部正位片示：肺部重度感染，24小时尿蛋白定量3.6g/24h，肾脏彩超示：右肾长88cm ，左肾84cm，诊断为“慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症期，肾性高血压”。转诊至**市人民医院，给予对症药物治疗（具体药物不详）结合血液透析对症治疗，治疗效果不佳，后转往**市第一附属医院，查血肌酐为1020um/L，给予激素及降压治疗（具体种类及剂量不详），每三天一次透析，住院期间，症状好转，25天前复查血肌酐为620um/，患者自动出院。

出院后于当地县医院门诊规律透析及纠正贫血、补钙等对症治疗，复查血毒素升高。患者于15天前出现胸闷不能平卧，偶有咳嗽，无咯血，并伴有双下肢轻度水肿，为求进一步治疗而来我院就诊。

门诊以“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全、尿毒症期，”收入我科。患者自发病来，精神、饮食、睡眠差，小便200-300ml。

查体：体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 100/80mmHg，发育正常，体型适中，神志清楚，查体合作，口唇无发绀，眼睑轻度水肿，甲状腺不大，双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音，心界扩大，心率80次/分，心律不齐，呈奔马律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢中度浮肿，予以急查电解质K 6.13mmol/L,HGb 84g/L,BUN CREA UA 予以急行血液透析治疗，症状好转。第二天查房时患者仍有咳嗽、咳痰不能平卧，予以强心、利尿、扩血管药物治疗，隔日一次透析，复查电解质K正常，胸部正位片示：心界扩大，肺部淤血，肺部感染。

心脏彩超：左心扩大，二尖瓣中重度、三尖瓣中度反流，心包积液。患者于今日透析过程中出现心律不齐，奔马律，当时患者神清、精神差，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。

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[内科护理论文] 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录： 1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。 3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题--处理--效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。 6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。 8、病情变化时，按问题重要性调整书……。

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病例介绍：患者王登发，男性，46岁，主因"四肢麻木5个月，加重伴无力、肌肉萎缩2个月"于2002-10-15入院。

现病史：入院前5个月无明显诱因出现双侧足部及指尖麻木，性质不剧，不影响工作生活，故未予重视（曾在当地医院诊治，具体不详）。 但症状在入院前2个月进行性加重，麻木症状逐渐向上发展，足部麻木进展至膝关节以上10厘米，并出现手部麻木，伴有肢体的活动力弱、四肢肌肉萎缩，以下肢为著，以至不能行走。

上述症状在活动后加重，曾在兰州医学院附属医院诊断为"慢性格林-巴利综合征"给予免疫球蛋白（5克、静点、疗程为一周）、皮质类固醇激素（甲基强的松龙1。 0克、静点、1天，0。

5、静点、3天，后改为强的松片80毫克、口服、1/日至入院时已半个月）及营养神经等治疗，四肢肌力略有好转，但肌肉萎缩及四肢麻木症状未见改善，为求进一步诊治，来我院门诊以"慢性格林-巴利综合征"收住院。自发病以来，体重下降30斤左右，无发热，无呼吸及吞咽困难，无肌肉疼痛及强直，无视物模糊及复视，无头痛、头晕，无智能下降，无意识丧失及抽搐发作，二便正常。

既往史：既往体健，否认上呼吸道感染史、腹泻及疫苗接触史，否认放射物及毒物接触史，否认高血压、糖尿病、血液病及心脏病史，否认药物过敏史；家族史：无特殊记载。有饮酒史20余年，3次/周，0。

5-1斤/次。查体主要体征：神志清楚，言语正常，智能检查正常，查体合作。

颅神经查体未见异常。四肢肌力双侧上肢近端5级，远端5级弱，双下肢肌力近端4级，远端0级，四肢肌张力减弱，四肢腱反射对称性降低，病理征未引出。

四肢肌肉萎缩，双侧手部及双膝关节上10厘米以下痛觉过敏，双侧关节位置觉、音叉振动觉减弱，颈软，克氏征阴性。 Lasegue征阴性。

心肺腹查体未见异常。右侧耳前区约1cmX1cm黑色素痣，右膝关节外侧直径约1cm带蒂赘生物。

辅助检查：血常规（17/9）：正常。血常规（15/10）：白细胞14600/mm3，血生化（17/9）:ALT 106U/L,AST 43U/L血生化（16/10）:ALT 59U/L，余（-） CSF生化（20/9）:Pro 1。

3g/L,Glu 4。0mmol/l,Cl-115。

9mmol/l,CSF常规（-）， 细胞学检查仅见少量淋巴细胞，未见瘤细胞。CSF生化（15/10）: Pro 91mg%,Glu5。

7mmol/L,Cl-119mmol/l;CSF常规（-）。 血及CSF特异性脑组织抗体抗Hu、Yo、Ri均（-）血沉正常，乙肝HBsAg（ )、HBeAb（+)、HBcAb( ),HCV抗体（-）， HIV抗体（-）肿瘤全项（26/9）:SF 413。

84ng/ml (12-245)肿瘤六项（22/10）：β2-M增高（1。8mg/L），余（-）。

血风湿全套（-）胃镜：提示慢性糜烂性胃炎，结肠镜未见异常 。血M蛋白（-）EMG(11/6,19/9)提示周围神经MCV和SCV减慢，潜伏期延长或不能引出，呈神经源性改变；由于电压低或潜伏期不能引出，故重频电刺激无法查。

胸部X片（-），胸部CT(-),ECG示完全右束支传导阻滞，肺型P波。腹部超声（20/9）提示肝脾肿大，肝脏弥漫性病变，胆、胰、双肾未见异常；腹部CT（-)腹部超声（23/10）：脾大，肋下2cm，肝脏、胰腺、双肾未见异常全身骨扫描提示双肘关节、腕关节、骶髂关节、膝关节、足部放射性呈对称性增高，考虑良性病变，不除外反应□感神经性萎缩。

头MRI平扫（-），腰骶MRI平扫（-）泌尿系超声提示前列腺轻度增生；双肾上腺、膀胱（-）主要治疗经过：外院给予丙种球蛋白（5g ivgtt 共7天）外院皮质类固醇激素甲强龙（0。 5-1。

0g ivgtt 共5天）后改为强的松片80mg/d口服（共15天）近1个月口服强的松片60mg/d，及神经营养对症治疗入院后丙种球蛋白（40g ivgtt 共5天）专家讨论意见：依据患者病史、体征及辅助检查，脑脊液呈"蛋白-细胞分离"，定位于周围神经较为肯定。 定性诊断除考虑"慢性吉兰-巴雷综合征"外，鉴于患者应用激素、丙种球蛋白等药物治疗效果差，还应考虑以下几类疾病：（1） 肿瘤综合征：患者病史中有体重下降，查体肝脾肿大，肿瘤六项提示"SF增高、β2-微球蛋白增高，"临床应用激素治疗病情曾有一度好转，应不能除外淋巴瘤，特别是非何杰金氏淋巴瘤。

建议：淋巴结活检，送病理检查除外淋巴瘤；骨髓穿刺检查，除外血液系统疾病；行全身PET检查，早期发现肿瘤。复查肿瘤六项。

（2） OEMS综合征：本病为中年起病，出现缓慢进展的多发性周围神经病；同时可见肌肉萎缩，但一般为多系统受累，常伴有皮肤变黑、多毛，肝脾肿大，水肿，阳痿，M蛋白血症等表现，该患者皮肤较黑，肝脾肿大，应进一步复查血M蛋白等检查。 （3） 肝脏疾病引起的周围神经病：患者肝脾肿大，肝功能异常，："乙肝肝炎表面抗原+、乙肝肝炎e抗体+、乙型肝炎核心抗体+。

"应完善肝脏代谢方面检查，可行脑脊液乙肝肝炎表面抗原检查。（4） 慢性酒精中毒所致的周围神经损害：有长期饮酒史，慢性进行性周围神经受累的症状和体征，但皮肤营养障碍不明显，戒酒后症状恢复不明显，尚需排除其他原因所致周围神经受累疾病。