工伤认定申请表样本

首先，感谢你的咨询，依据我国相关法律之规定，我给你做如下回复！希望你满意。

认定申请书申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，籍贯，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。联系电话*****。

被申请人：**公司，地址：*******。法定代表人：***任**职务联系电话：******请求事项请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致**县（市）部门申请人（签字）：**20**年**月**日 纵横法律网 马晓明律师。

工伤认定申请表如何写

职工工伤认定申请书

申请人：***，性别，**年**月*日出生，民族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**职务

联系电话：******

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**市劳动保险部门

申请人（签字）：**

备注：

说明：1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间： 年 月 日 签收人：

工伤手写申请书怎么写

工伤手写申请书，书写方式如下：下列填写内容用"x"号代替。

申请人：***，性别x，**年**月*日出生，民族x，籍贯住址***市***街，是**公司职工 被告：**公司，地址：****法定代表人：***任**职务 联系电话：**** 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤 事实及理由： 申请人是**公司职工，**年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致 **市劳动保险部门 申请人（签字）：** 扩展资料 工伤保险条例 第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料： （一）工伤认定申请表； （二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料； （三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。 工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。 第十九条 社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。

职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行，对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。 参考资料来源：百度百科-工伤保险条例。

工伤认定申请书怎么写

思科律所-律师助理为您解答：

认定申请书

申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，籍贯，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。联系电话*****。

被申请人：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**职务

联系电话：******

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县（市）部门

申请人（签字）：**20**年**月**日

工伤手写申请书怎么写

工伤手写申请书，书写方式如下：下列填写内容用"x"号代替。

申请人：***，性别x，**年**月*日出生，民族x，籍贯住址***市***街，是**公司职工

被告：**公司，地址：****法定代表人：***任**职务 联系电话：**** 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤

事实及理由： 申请人是**公司职工，**年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 **市劳动保险部门 申请人（签字）：**

扩展资料

工伤保险条例

第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料：

（一）工伤认定申请表；

（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

第十九条 社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。

职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行，对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。

参考资料来源：百度百科-工伤保险条例

单位出具工伤证明范本

工伤认定证明 公司：XXXXXX公司 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系：用人单位 申请人地址：XXXX市XXX路XX号 邮政编码：******* 联系电话：********** 填表日期：****年**月**日 填 写 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、受伤害经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 扩展资料：需要注意的是，申请工伤认定有确定的期限，超过期限，劳动保障行政部门将不会受理，追索工伤保险待遇也将得不到仲裁、法院的支持。

所以，对于劳动者来说，不要轻信用人单位的虚假承诺，以免错过申请工伤认定的期限。 根据伤残级别计算工伤赔偿数额 协商解决多发生在没有参加工伤保险的情形下，由于申请工伤认定有可能影响单位将来的工伤保险缴费比例或者受到相关部门的处罚，用人单位如果没有为劳动者参加工伤保险的，发生工伤后往往不愿申请工伤认定和劳动能力鉴定，而是选择协商赔偿数额。

工伤职工或者亲属为了使工伤赔偿早日处理完毕，也会采取迎合态度。 但这里需要劳动者注意的是，协商不符合工伤赔偿标准的，劳动者可以要求用人单位补足；用人单位不同意补足的，建议劳动者采用劳动仲裁的方式保护自己的合法权益。

如果劳动者选择协商解决问题，应多咨询医疗专家、律师等，条件允许的，最好有律师出面谈判工伤赔偿事宜，签订赔偿协议。 参考资料来源：百度百科-工伤。

工伤认定申请表签字是家属签字,而伤残等级鉴定申请表本人签名

工伤认定有工伤职工家属申请，劳动能力鉴定本人申请合法。

根据《工伤保险条例》的规定，用人单位、工会、工伤职工及其家属，均可以申请工伤认定；用人单位、工伤职工和家属，均可以申请劳动能力鉴定。因此，劳动者遭受工伤事故伤害，由家属申请工伤认定，工伤职工本人申请劳动能力鉴定，符合法律规定。

《工伤保险条例》

第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

第二十三条 劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。

有填写工伤认定申请表范本吗

工 伤 认 定 申 请 表申请人（单位）：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填 表 说 明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚.2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章.3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别.4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位.5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写.6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填.7. 受伤害经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果.属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；（5）属于抢险救灾等维护国家利益，公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；（6）属于因战，因公负伤致残的转业，复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况.8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实.9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章.10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见.被认定人姓名性别出生年月日身份证号码工作单位联系电话联系人职业，工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地 址受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或亲属意见：签字：年 月 日用人单位意见：法定代表人签章单位印章年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年 月 日备注：范本：编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）受伤害职工：XXX申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码：545XXX联系电话：1234567填表日期：2006年X月XX日劳动和社会保障部制填 表 说 明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚.2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章.3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别.4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位.5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写.6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填.7. 受伤害经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果.属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；（5）属于抢险救灾等维护国家利益，公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；（6）属于因战，因公负伤致残的转业，复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况.8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实.9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章.10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见.被认定人姓名XXX性别男出生年月日19XX年X月XX日身份证号码45020519XX0XXX1111工作单位XXXXX公司联系电话1234567联系人XXX职业，工种或工作岗位XX工参加工作时间19XX年X月申请工伤或视同工伤申请工伤事故时间200X.X.XX诊断时间200X.X.XX伤害部位或疾病名称手部接触职业病危害时间199X.10月接触职业病危害岗位炼钢工。

工伤认定申请表样本

首先，感谢你的咨询，依据我国相关法律之规定，我给你做如下回复！希望你满意。

认定申请书

申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，籍贯，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。联系电话*****。

被申请人：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**职务

联系电话：******

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县（市）部门

申请人（签字）：**

20**年**月**日

纵横法律网 马晓明律师

个人工伤申请书怎么写

个人工伤认定申请书格式

申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。

被申请人：**公司，地址：*******。

法定代表人：*** 职务：

请求事项： 请求依法认定申请人在***（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是***公司职工，于****年**月签订劳动合同（建立劳动关系），在**岗位工作。在**年**月**日上班时间，在

地点发生**工作事故，致使申请人**部位受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院治疗，诊断为**，现已住院治疗**个月，花费医药费**元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县（市）劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人（签字）：**

申请日期：****年**月** 日